Untersuchungs- und Behandlungsabläufe werden im Gesundheitswesen immer
komplexer. Um die Patientensicherheit zu gewährleisten, werden hohe
Anforderungen an die Mitarbeiter in der Gesundheitsversorgung gestellt. So
belegen Studien, dass bei der Behandlung von 5 - 10 % der Patienten im
Krankenhaus "unerwünschte Ereignisse" vorkommen, hiervon wären etwa 30 bis 50 %
vermeidbar. Oft sind solche Pannen auf Organisations- und Kommunikationsdefizite
zurückzuführen. Um sie künftig zu vermeiden bedarf es eines Kulturwandels im
Umgang mit medizinischen Fehlern. Nicht mehr "wer" ist schuld, sondern "was" ist
schuld, sollte uns interessieren. Denn hinter dem Fehler eines Einzelnen stehen
in der Regel Organisationsmängel, die man beheben kann. Aus diesem Grunde ist es
notwendig zum einen die Organisationsstrukturen unter einer kritischen Lupe zu
betrachten zum anderen Fehler und "Beinahe-Fehler" in der Medizin systematisch
zu erfassen auszuwerten und auf Basis der Ergebnisse Veränderung der
Organisations- und Behandlungsabläufe in die Wege zu leiten. Maßnahmen zur
Verbesserung der Patientensicherheit und zur Vermeidung von Fehlern in der
Medizin haben in vielen Ländern eine lange Tradition. So wurde z.B. unter der
Leitung von Prof. Daniel Scheidegger im Universitätsspital Basel in
Zusammenarbeit mit anderen Organisationen
CIRSmedical Schweiz entwickelt, ein computergestütztes anonymes Critical
Incident Reporting System das mittlerweile ? entsprechend angepasst - als
CIRSmedical Deutschland von der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung Ärztinnen und Ärzten im niedergelassenen
Bereich zur Verfügung steht. Speziell für den hausärztlichen Bereich wurde vom
Institut für Allgemeinmedizin der Universität Frankfurt in Zusammenarbeit mit
dem Aktionsbündnis Patientensicherheit das Hausärztliche Fehlerberichts- und
Lernsystem Fehlermeldesystem
"jeder-Fehler-zählt" entwickelt.
Daneben widmen sich in Deutschland zahlreiche Arbeitsgruppen und Projekte in
vielen Einrichtungen und Institutionen des Gesundheitswesens der Stärkung der
Patientensicherheit und der Vermeidung von Fehlern in der Medizin.
So konstituierte sich am 11.4.2005 in Düsseldorf das Aktionsbündnis
Patientensicherheit zu dessen Gründungsmitgliedern der Präsident der
Ärztekammer Berlin, Dr. med. Günther Jonitz, gehört. Das Ziel des Bündnisses ist
es, sich auf breiter Ebene der Patientensicherheit und der Fehlerprävention im
Gesundheitswesen zu widmen und durch die Förderung eines wachsenden Netzwerkes
bundesweit Aktivitäten zur Sicherheitskultur und Fehlerprävention zu bündeln.
Neben den Themen: Eingriffsverwechselung und Patientenidentifikation, CIRS im
Krankenhaus, Behandlungsfehlermelderegister und Medikationsfehler, die von
speziellen Arbeitsgruppen weiterentwickelt werden steht der Aufbau eines
Trainingszentrums im Vordergrund, das u. a. die Analyse komplexer Prozesse im
Gesundheitswesen, die Prozessanalyse bei Schäden, die Patientensicherheit als
Führungsaufgabe und die Analyse von Teamfaktoren vorantreibt. Zum Vorsitzenden
des Aktionsbündnis? wurde Prof. Dr. med. Matthias Schrappe von der
Philipps-Universität Marburg, zum stellvertretenden Vorsitzenden Dr. Günther
Jonitz gewählt.
Von der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem
Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin
(ÄZQ) wurde das Forum
Patientensicherheit eingerichtet, das Ausführungen über Fehlerursachen,
Fehlerhäufigkeit, Fehlerprävention sowie Informationen über nationale und
internationale Initiativen und Projekte bereithält. Im "Aktionsprogramm der
Ärzteschaft" hat das Forum u. a. folgende Ziele seiner Arbeit festgelegt.
Sensibilisierung der Fachöffentlichkeit für das Thema "Fehlermanagement",
Entwicklung eines Curriculums "Fehlermanagement in der Medizin" , Entwicklung
und Implementierung eines Trainingprogramms "kommunikative Elemente und
Fehlerbewusstsein" , Einrichtung von Diskussionszirkeln zu "Fehlermanagement in
der Medizin" analog der Qualitätszirkel, verbesserter Informationsfluss zwischen
allen Beteiligten (zu fehlerbedingten Ereignissen).
Lesen Sie zum Thema Patientensicherheit auch den Artikel "Aus Fehlern lernen -
Schwachstellen im System rechtzeitig erkennen" aus BERLINER ÄRZTE, Ausgabe
1/2009.
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