Beschwerdeformular

Angaben zur Patientin oder zum Patienten bzw. zur betroffenen Person

Angaben zur beschwerdeführenden Person

[Sofern nicht identisch mit der Patientin oder dem Patienten bzw. der betroffenen Person]

Wenn Sie Betreuerin oder Betreuer, Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter der Patientin oder des Patienten
bzw. der betroffenen Person sind, fügen Sie bitte eine entsprechende Urkunde bei.

Darstellung des Sachverhalts

Schilderung des Sachverhaltes

Schildern Sie bitte hier den Sachverhalt möglichst konkret. Teilen Sie uns mit, was, wann, wo passiert ist und was ggf. von wem gesagt worden ist. Bitte teilen Sie uns nur Tatsachen und keine eigenen Wertungen mit. Wenn Sie jemandem beispielsweise eine Beleidigung vorwerfen, dann ist das eine Wertung. Statt einer solchen Wertung teilen Sie uns bitte mit, was genau und ggf. in welchem Tonfall und mit welcher Geste gesagt worden ist. Bitte fassen Sie sich insgesamt kurz

Erklärung zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht

Damit die Ärztekammer Berlin dem von Ihnen geschilderten Sachverhalt nachgehen kann, ist es erforderlich, dass die betroffenen Patient:innen die betreffenden Ärztinnen und Ärzte von ihrer Schweigepflicht entbinden. Liegt uns keine Erklärung zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht vor, können wir der Beschwerde grundsätzlich nicht nachgehen.

Bitte füllen Sie daher für jede Ärztin / jeden Arzt, der oder dem Sie Pflichtverstöße vorwerfen, ein Formular aus. Drucken Sie dies aus, unterschreiben Sie es, oder, sofern Sie nicht selbst als Patient:in betroffen sind, lassen Sie es von der betreffenden Patientin / dem betreffenden Patienten unterzeichnen und laden Sie es hier wieder hoch.

Erklärung herunterladen

Datei-Upload

Hier können Sie ergänzende Unterlagen sowie die ausgefüllte und unterzeichnete Erklärung
zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht hochladen

Erlaubte Dateitypen: DOCDOCXXLSXLSXPDF
Maximale Dateigröße: 45MB
Erlaubte Dateitypen: DOCDOCXXLSXLSXPDF
Maximale Dateigröße: 45MB

Datenschutz

Vor dem Absenden des Formulars müssen Sie sich mit der Verarbeitung Ihrer Daten einverstanden erklären. Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten bei der Nutzung von elektronischen Formularen der Ärztekammer Berlin erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung [1], Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten im Rahmen Ihrer Beschwerde in unserer Datenschutzinformation [2].

Sie möchten Ihre Angaben ausdrucken? Dann nutzen Sie bitte vor dem Absenden die Druckfunktion Ihres Browsers.

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Hinweis

Daten, die zwischen dem 15. und 22. Januar 2026 eingegeben wurden, wurden aufgrund eines technischen Fehlers verworfen. Falls Sie in diesem Zeitraum das Formular ausgefüllt haben, senden Sie es bitte erneut ab.

[1] Hier finden Sie die Datenschutzerklärung der Ärztekammer Berlin.

[2] Hier finden Sie die Informationen zur Datenverarbeitung und zum Datenschutz für Beschwerdeführer:innen / Patient:innen bei berufsrechtlichen Vorermittlungen und im berufsrechtlichen Verfahren.