Verbleib von Behandlungsunterlagen

Formular für Patient:innen: Bitte um Klärung des Verbleibs der Behandlungsunterlagen

Angaben zur Patientin oder zum Patienten bzw. zur betroffenen Person

Vorname (Patient:in) *

Nachname (Patient:in) *

Straße und Hausnummer (Patient:in) *

Postleitzahl (Patient:in) *

Ort (Patient:in) *

Geburtsdatum (Patient:in) *

E-Mail-Adresse (Patient:in) *

Telefonnummer (Patient:in)

Angaben zur Ansprechperson

[Sofern nicht identisch mit der Patientin oder dem Patienten bzw. der betroffenen Person]

Vorname (Ansprechperson, falls nicht identisch mit Patient:in)

Nachname (Ansprechperson, falls nicht identisch mit Patient:in)

Straße und Hausnummer (Ansprechperson)

Postleitzahl (Ansprechperson)

Ort (Ansprechperson)

E-Mail-Adresse (Ansprechperson)

Telefonnummer (Ansprechperson)

Angaben zur Ärztin/Arzt/Praxis, die oder der die Behandlungsunterlagen erstellt hat

Name der Praxis oder der Einrichtung

Name der Ärztin oder des Arztes *

Fachrichtung der Ärztin oder des Arztes

Straße und Hausnummer der Praxis *

Postleitzahl der Praxis *

Ort der Praxis *

Darstellung des Sachverhalts *

Wichtige Hinweise/Datenschutz

Die Ärztekammer Berlin ist nicht verantwortlich für die Aufbewahrung von Behandlungsunterlagen. Diese Pflicht obliegt ausschließlich den behandelnden Ärztinnen und Ärzten. Deshalb leiten wir Ihre in dem vorstehenden Formular eingegebenen Daten an die oder den von Ihnen angegebene:n Ärztin/Arzt/Praxis weiter und bitten sie/ihn/diese, sich mit Ihnen in Verbindung zu setzen. Die Weiterleitung Ihrer Daten erfolgt auf dem Postweg. Ergänzende Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten bei der Nutzung von elektronischen Formularen der Ärztekammer Berlin erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung [1].

Ich habe die vorgenannten Informationen zur Datenverarbeitung und zum Datenschutz zur Kenntnis genommen und bin mit der Verarbeitung der von mir in dem Formular eingegebenen Daten zu den darin benannten Zwecken einverstanden. *

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[1] Hier finden Sie die Datenschutzerklärung der Ärztekammer Berlin.